Formulaire de contact et transfert de radio en ligne

Nom du patient référé *
Téléphone du patient
Dent(s) à traitée(s)
Dentiste référent *
Courriel du dentiste référent *
Rendez-vous a prendre avec le docteur
Domenic Morielli
Jean El-Fata
Type de RDV
Consultation
Traitement
Traitement requis
Extraction
Pathologie
Orthognatique
Exposition
Pré-prothétique
Apectomie
ATM
Implantologie
Sédation intraveineuse
Autre
Information patient
Appeler le patient
Patient appellera
Rendez-vous a été pris
Radiographie données au patient
Commentaires
Transférer une radio ou photo numérique (8 Mo maximum)