Formulaire de contact
 
RDV avec :
DR Hugues Pelletier
Dre Renée Gendron

Référent
Adresse référent
Téléphone référent

 

Nom du patient
Adresse patient
Téléphone patient
Année de naissance
Parent/gardien(ne)
Téléphone parent/gardien(ne)

 

Raison de consultation
Parodontie
Implantologie
Autres raisons
Antécédents pertinent
Informations
Appeler la patient
le patient appellera
rendez-vous a été pris
radiographies sera apportée par le patient
retourner les radiographies
aviser une fois complété
presenter un rapport par ecrit
présemter un rapport par téléphone
faire parvenir d'autres formulaires d'orientation

 

Joindre radiographie numérique (8 Mo maximum)